全省打擊欺詐騙保典型案例通報

來源：山東省醫(yī)療保障局

1.山東能源逸樂醫(yī)院過度診療案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在不合理入院、過度檢查、過度治療等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，約談主要負(fù)責(zé)人，限期全面整改，追回不合理費用197713.83元，核減2019年度醫(yī)?；鸲~，暫停2019年度門規(guī)鑒定權(quán)。

2.膠州健慈醫(yī)院掛床住院案。根據(jù)群眾舉報，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門對該院進(jìn)行現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)該院存在掛床住院、藥品賬實不符、醫(yī)療文書雷同等違規(guī)行為，違規(guī)金額1926131.42元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)醫(yī)保費用1926131.42元，解除定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，對3名違規(guī)醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師，按照醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)定予以處理。

3.齊魯醫(yī)藥有限公司齊魯醫(yī)藥商場串換藥品案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，齊魯醫(yī)藥有限公司齊魯醫(yī)藥商場（張店區(qū)共青團(tuán)路34號）存在串換藥品、虛增數(shù)量騙取醫(yī)?；鸬冗`法違規(guī)行為，涉案金額72161.40元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，暫停該單位POS醫(yī)保刷卡服務(wù)6個月；責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?/span>72161.40元，罰款144322.80元。

4.棗莊仁和醫(yī)院超標(biāo)準(zhǔn)收費案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在低指征住院、過度診療、違規(guī)加成、超標(biāo)準(zhǔn)收費等違規(guī)行為，涉及金額155947.46元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，追回醫(yī)?；?/span>155947.46元，暫停該院新增醫(yī)保業(yè)務(wù)3個月，對該院主要負(fù)責(zé)人進(jìn)行警示約談，下達(dá)整改通知書，限期全面整改。

5.墾利黃河中醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢浮＝?jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)該院存在虛記費用、虛假上傳費用等違規(guī)行為，涉及醫(yī)?；?/span>9744.48元。醫(yī)保部門責(zé)令退回騙取的醫(yī)療保障基金9744.48元，并處罰款29233.44元。

6.煙臺業(yè)達(dá)醫(yī)院掛床住院過度加價案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在掛床住院、過度加價、財務(wù)管理不規(guī)范等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，拒付116名不在院患者醫(yī)保結(jié)算費用，追回違規(guī)加價費用127447.88元，暫停醫(yī)保結(jié)算1個月，扣除住院日?？己?/span>4分，年終考核時按照扣分比例扣除保證金，暫停8名醫(yī)保醫(yī)師結(jié)算資格1個月，對20名醫(yī)師作出通報批評處理，責(zé)令該院全面整改，通報當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康部門。

7.濰坊奎文康泰醫(yī)院違規(guī)辦理長期護(hù)理保險案。根據(jù)群眾舉報線索，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在將不符合條件人員納入長期護(hù)理保險的違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，終止奎文區(qū)康泰醫(yī)院長期護(hù)理保險服務(wù)協(xié)議，拒付長期護(hù)理違規(guī)費用62450元，扣回違規(guī)居家護(hù)理費用33550元，扣除2019年度保證金68484元。

8.微山塘湖醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)案。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在降低入院標(biāo)準(zhǔn)、門診轉(zhuǎn)住院等違規(guī)行為，涉及金額3139.7元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，約談醫(yī)院主要負(fù)責(zé)人，暫停涉事醫(yī)保醫(yī)師資格6個月，扣除違規(guī)費用3139.7元。

9.山東省泰山療養(yǎng)院（山東省泰山醫(yī)院）串換項目分解住院案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在掛床住院、重復(fù)收費、套餐檢查、串換項目、分解住院、超時收費等違規(guī)行為。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，約談主要負(fù)責(zé)人，限期整改，通報批評，拒付違規(guī)費用14348.51元，追回違規(guī)費用105632.24元，按協(xié)議扣款75532.99元。

10.榮成市石島社會福利康復(fù)醫(yī)院耗材管理不規(guī)范案。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)該院存在內(nèi)部管理混亂、耗材管理不規(guī)范等違規(guī)問題，涉及金額154560元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，追回違規(guī)費用154560元，暫停服務(wù)協(xié)議三個月，責(zé)令該院限期整改。

11.日照港口醫(yī)院超范圍用藥案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在藥品違規(guī)報銷、超限定范圍用藥等違規(guī)問題。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，責(zé)令醫(yī)院限期整改，追回違規(guī)費用78547元，扣除日?？己?/span>4分計入年度考核，扣除涉事醫(yī)保醫(yī)師積分4分、暫停醫(yī)保醫(yī)師處方權(quán)2個月。

12.費縣益民口腔醫(yī)院偽造醫(yī)療文書案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在降低標(biāo)準(zhǔn)入院、掛床住院、偽造醫(yī)療文書、編造虛假診療項目等違法違規(guī)行為，違規(guī)報銷基金91969.93元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)報銷基金91969.93元，扣除醫(yī)保結(jié)算費用275909.8元，暫停醫(yī)保結(jié)算3個月，對不規(guī)范診療行為移交有關(guān)部門處理。

13.臨邑洛北醫(yī)院伙同居民袁某某冒名就醫(yī)騙取醫(yī)保基金案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，袁某某冒用同村居民馬某某身份，于2018年5月、6月分兩次在臨邑縣洛北眼科醫(yī)院住院做白內(nèi)障手術(shù)治療，騙取醫(yī)?；?/span>4951.83元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議規(guī)定，暫停涉事醫(yī)院醫(yī)保協(xié)議6個月，暫停涉事醫(yī)保醫(yī)師資格6個月；責(zé)令袁某某退回騙取的醫(yī)保基金4951.83元，并處行政罰款。

14.莘縣東魯醫(yī)院不合理收費過度診療案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在不合理收費、分解收費、重復(fù)收費、超標(biāo)準(zhǔn)收費、過度診療等違規(guī)行為，違規(guī)金額163991.34元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，扣除違規(guī)費用163991.34元，追繳2018年度醫(yī)保統(tǒng)籌金保證金110739.00元，解除定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議。

15.鄒平市中醫(yī)院降低入院標(biāo)準(zhǔn)多記治療費用案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，發(fā)現(xiàn)該院存在降低入院標(biāo)準(zhǔn)、多記治療費用等違規(guī)行為，違規(guī)金額30481.36元。醫(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，追回違規(guī)費用7.39萬元，加收違約金3.7萬元，暫停該院涉事科室醫(yī)保定點資格6個月，暫停涉事醫(yī)保醫(yī)師資格6個月。2019年5月初，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門在復(fù)查過程中發(fā)現(xiàn)，該院相關(guān)科室整改不積極，進(jìn)展緩慢。醫(yī)保部門又作出處理：延期整改3個月，整改期間繼續(xù)暫停涉事科室定點資格和醫(yī)保醫(yī)師資格，對整改期間發(fā)生的費用25.06萬元不予結(jié)算，加收違約金12.53萬元。

16.定陶陶城中醫(yī)醫(yī)院虛記收費超量帶藥案。根據(jù)群眾舉報，經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門核查，該院存在不合理收費、虛記收費、過度檢查、超量帶藥等違規(guī)行為，違規(guī)金額38389.21元。當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門根據(jù)醫(yī)保協(xié)議規(guī)定，暫停該院醫(yī)保結(jié)算；責(zé)令退回騙取的醫(yī)?；?/span>38389.21元，并處罰款153556.84元。